Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) hat in einem Rundschreiben Krankenkassen angewiesen, das Verbot der Beratung von Vertragsärzten zu Fragen der Wirtschaftlichkeit zu beachten. Hintergrund ist ein extern beauftragter Dienstleister, der die Arzneimittelausgaben kontrolliert und Handlungsempfehlungen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit gibt. Das BAS betont jedoch, dass die Prüfung und Beratung von Ärzten im Einzelfall unzulässig ist, da es an einer Rechtsgrundlage fehlt.
Bonn/Berlin. Das Bundesamt für Soziale Sicherung ( BAS ) hat in einem Rundschreiben Krankenkassen aufgefordert, das Verbot der Beratung von Vertrags ärzte n in Fragen der Wirtschaftlichkeit zu beachten. Als Hintergrund dient ein externer Dienstleister für mehrere Krankenkassen , der in deren Auftrag ein Controlling der Arzneimittel ausgaben vornimmt.
Das nicht genannte Abrechnungszentrum wertet dabei offenbar insbesondere Arzneimittelverordnungen mit „hohem Kosten-, Miss- und Fehlgebrauchspotenzial“ aus und gibt Handlungsempfehlungen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und der Versorgungsqualität. Das BAS zirkelt ausführlich im Rundschreiben, was externe Dienstleister dürfen – und was nicht. Zulässig sei zwar die Identifizierung von „Hochverordnern“, also Vertragsärzten, die im Vergleich zu ihrer Fachgruppe Arzneimittel in erheblichem Ausmaß verordnen, im Hinblick auf Anträge von Einzelfallprüfungen nach Paragraf 106b SGB V. Die Prüfung und Beratung von Ärzten im Hinblick auf versichertenbezogene Verordnungen im Einzelfall sei dagegen unzulässig. Dies gelte allein schon deshalb, weil es an einer Ermächtigungsgrundlage für das Zusammenführen und Speichern der Daten fehle. Keine Beratung über Fragen der Wirtschaftlichkeit durch KassenAuch die Arztinformation nach Paragraf 73 Absatz 8 SGB V stelle keine Rechtsgrundlage für derartige Auswertungen des Verordnungsverhaltens von Vertragsärzten dar. In diesem Passus gehe es allein darum, dass Vertragsärzte nötige Informationen über Rabattverträge und Preise erhalten, die für eine wirtschaftliche Verordnungsentscheidung wichtig sind. Eindeutig sei hingegen das mit dem Faire-Kassenwettbewerb-Gesetz (FKG) im Februar 2020 beschlossene Verbot für Kassen, Vertragsärzte zu Fragen der Wirtschaftlichkeit zu beraten – auf diese Weise wollte der Gesetzgeber alle Formen der Beeinflussung, die zu einem „Upcoding“ führen, unterbinden. Wörtlich heißt es im Rundschreiben: „Beratungen durch die Krankenkassen oder durch von den Krankenkassen beauftragte Dritte sind nach gesetzgeberischem Willen ausnahmslos unzulässig.“ Eine Übertragung von Aufgaben auf ein Abrechnungszentrum sei nur dann möglich, wenn es sich „um gesetzlich vorgeschriebene und zugelassene Aufgaben der Krankenkassen“ handele. Zulässig im Sinne einer Auslagerung sei lediglich die „Identifizierung von Prüfpotenzialen für die Einzelfallprüfungen“. Das BAS fordert Kassen in dem Schreiben dazu auf, „unzulässige Auswertungen“ einzustellen – gefolgt vom Hinweis: „Wir behalten uns die Prüfung der angepassten Prozesse zu einem späteren Zeitpunkt vor.“ (fst
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